فرم ثبت اطلاعات جهت دریافت رژیم غذایی

درود، لطفاً پرسش‌های زیر را با دقت و حوصله بخوانید و پاسخ هر مورد را زیر آن بنویسید.

تصویر رسید پرداخت رو در قسمت "آپلود رسید پرداخت" بارگذاری کنید.

در صورت امکان، یک عکس تمام قد از روبه رو و یک عکس از نمای کنار بارگداری کنید.

برنامه تغدیه اختصاصی شما حداکثر طی 3 تا 5 روز کاری آماده و ارسال خواهد شد.

هزینه دریافت برنامه تغذیه اختصاصی

نام و نام خانوادگی

تاریخ تولد

قد (سانتی‌متر)

وزن فعلی (کیلوگرم)

دور مچ دست (سانتی‌متر)

درصد چربی بدن (در صورت اطلاع)

هدف شما از دریافت رژیم غذایی (کاهش وزن، عضله‌سازی، تثبیت وزن، افزایش انرژی، کنترل بیماری و...)

آیا بیماری خاصی دارید؟

آیا داروی خاصی مصرف می‌کنید؟

مکمل‌های غذایی یا دارویی مصرفی را نام ببرید

آیا حساسیت غذایی یا منع پزشکی دارید؟

شغل و الگوی فعالیت روزانه (مثلاً پشت‌میزنشین، متحرک، شیفتی و...)

فعالیت‌های غیرورزشی روزانه (مانند پیاده‌روی، کارهای خانه، کار فیزیکی و...)

ساعت معمول بیداری

ساعت معمول خواب

کیفیت خواب (خوب/متوسط/ضعیف)

میزان استرس روزانه (کم/متوسط/زیاد)

اگر قبلاً رژیم داشته‌اید، نتیجه آن چه بوده است (موفق، بی‌نتیجه، برگشت وزن و...)؟

چه غذاها یا خوراکی‌هایی مایل هستید، در صورت صلاحدید مشاور، حتماً در برنامه غذایی شما گنجانده شود

چه غذاهایی مایل نیستید در برنامه‌ غذایی شما گنجانده شود

آیا مایل به مصرف مکمل‌های ورزشی یا غذایی هستید؟

آیا در حال حاضر باردار هستید؟

آیا داروی هورمونی مصرف میکنید؟

برنامه تمرینات ورزشی خود را با جزئیات کامل بنویسید (روز و ساعت تمرین، نوع تمرین، مدت و شدت تمرین)

اگر نکته‌ای دیگری وجود دارد که فکر می‌کنید باید در مورد شما بدانم، لطفاً بنویسید

تصویر رسید ارسال

عکس تمام قد (رو به رو) (اختیاری)

عکس تمام قد (نمای کنار) (اختیاری)